20 ans, mal au ventre, et si ce n'était PAS l'appendicite ?

0:00 Les douleurs abdominales sont l 'un des motifs les plus fréquents de consultation aux urgences. C 'est pratiquement 30 % des patients et dans de nombreux cas, pour arriver à démêler un petit peu ce qui se passe et pouvoir décider notamment s 'il s 'agit ou pas d 'une urgence chirurgicale, un examen permet de faire un bilan complet. Il s 'agit du scanner abdominopelvia qui a véritablement révolutionné la prise en charge. des urgences abdominales. Et je vais vous montrer un cas démonstratif, finalement un grand classique, avec cette femme de 30 ans qui est admise aux urgences pour des

0:45 douleurs abdominales en fausse iliaque droite. La palpation est sans particularité, il y a des douleurs diffuses, mais il n 'y a pas véritablement de défense. Au bilan biologique, Il n 'y a pas véritablement de défense. Au bilan biologique, les bêta -HCG sont négatifs. Il ne s 'agit pas d 'une grossesse extra -utérine. Et je ne vous donne pas d 'autres éléments. Enfin, si, je peux vous les donner. La CRP est positive. Et donc, un scanner abdominopelvien est demandé devant ce tableau douloureux abdominal avec la présence d 'un syndrome inflammatoire biologique chez une femme jeune. On suspecte avant tout...

1:30 biologique chez une femme jeune. On suspecte avant tout une appendicite et on demande un scanner. Ce scanner, on va le regarder ensemble. Allez, c 'est parti. Bonjour à tous, je m 'appelle Mickaël Oana, je suis radiologue au CHU à Strasbourg. C 'est toujours, comme d 'habitude, un immense plaisir de vous retrouver sur la chaîne. Si vous êtes nouveau, si vous débarquez grâce à l 'algorithme de YouTube, eh bien, je présente sur la chaîne Je présente sur la chaîne des dossiers cliniques pour démontrer toute la puissance de l 'imagerie médicale moderne. On fait aussi parfois un petit peu le plat de base sur la médecine et sur la radiologie. Et là, on va voir un grand classique de l 'urgence

2:17 abdominale avec cette patiente jeune, rappelez -vous moins d 'une vingtaine d 'années ou environ une vingtaine d 'années, qui présente des douleurs abdominales plutôt en faustiliac droite avec des bt -HCG négatifs et un syndrome inflammatoire. avec des bt -HCG négatifs et un syndrome inflammatoire avec une CRP positive. Vous voyez, on a fait une seule phase, puisque, c 'est une femme jeune, on n 'a pas besoin de multiplier les phases en termes de protocole pour éviter l 'irradiation. Et donc, on a simplement un scanner abonné monopelvien, ici, au temps veineux. Vous allez me dire, qu 'est -ce que c 'est que ce truc ? Ça, c 'est tout simplement un piercing au niveau du nombril, qui, voilà, dans l 'urgence, on n 'a pas forcément le temps de le retirer. Ça. L 'urgence, on n 'a pas forcément le temps de le retirer,

3:07 ça ne gêne pas du tout, vous allez voir l 'analyse des images. Donc je vous propose de passer directement sur l 'analyse des coupes axiales, là, vous voyez, on défile le scanner de haut en bas, on commence au niveau du foie et de la rate, et puis on va défiler l 'ensemble des organes de la cavité abdominale. Donc l 'une des forces du scanner, c 'est vraiment de pouvoir faire le bilan complet de tous les organes abdominopelviens, avec vraiment... au complet de tous les organes abdominopelviens, avec vraiment une précision anatomique extrême. Alors, ce qui va nous intéresser en premier, c 'est l 'hypothèse initiale, qui est l 'hypothèse d 'une appendicite, évidemment, vu les douleurs qui prédominent à la fossiliac droite. Et donc, qu 'est -ce qu 'on va faire ? Eh bien, on va d 'abord chercher où est

3:53 l 'appendice. Alors, pour trouver l 'appendice, il faut chercher où se trouve le colon droit, et notamment le sécum, et chercher où se trouve la dernière rance, que vous voyez ici. Et cherchez où se trouve la dernière rance que vous voyez ici, avec l 'abouchement de la dernière rance ici. Et donc, généralement, l 'origine de l 'appendice, elle n 'est pas très loin, un petit peu en dessous, un petit peu en arrière de la dernière rance. Et vous le voyez ici, donc l 'appendice est de cette structure ici. Comment on sait que c 'est l 'appendice ? Eh bien, c 'est une structure qui doit être borne. Et vous voyez, ici, elle commence. Ici, elle continue. Et là, ici, elle se termine. Donc, il s 'agit effectivement. Ici, elle se termine. Donc, il s 'agit effectivement de cette structure

4:41 borne. Vous voyez qu 'elle est globalement bien aérée, qu 'il n 'y a pas d 'énorme infiltration significative autour de la structure appendiculaire, qu 'on a peut -être une petite prise de contraste inflammatoire des parois, mais que globalement, quand on regarde le diamètre, notamment au niveau de la pointe de l 'appendice, vous voyez qu 'en diamètre total, on est largement en dessous des 6 mm, et au niveau du diamètre de l 'appendice. est largement en dessous des 6 mm, et au niveau du diamètre de la paroi, la paroi est millimétrique. Donc, globalement, l 'appendice est peut -être légèrement inflammatoire, et on comprendra pourquoi, mais il n 'y a pas de signe en faveur d 'une appendicite, notamment nous n 'avons pas un aspect épaissi marqué, nous n 'avons pas une infiltration de la graisse adjacente, et

5:30 nous n 'avons pas un caractère inflammatoire ou autre significatif. Par contre, qu 'est -ce qu 'on voit ? ou autre significatif. Par contre, qu 'est -ce qu 'on voit ? Eh bien, on voit déjà la présence de plusieurs formations ganglionnaires que vous voyez ici et ici. Ce sont des ganglions qui sont globalement plutôt inflammatoires puisqu 'ils sont ovoïdes et ils prennent le contraste de manière diffuse. Vous en voyez aussi un sacré paquet là ici. Donc, on a plusieurs ganglions au niveau médiastinal, au niveau mésentérique. on en a aussi quelques -uns de l 'autre côté qui sont présents.

6:17 Ces ganglions, ils nous font dire qu 'il se passe quelque chose à ce niveau -là, et effectivement, quand on regarde, qu 'est -ce qu 'on voit ? Vous avez un aspect pathologique de la quasi -totalité du côlon. Donc, normalement, le côlon, qui est le cadre du tube digestif terminal, le côlon a des parois. subdigestif, terminale, le côlon a des parois en scanner qui sont relativement fines. Ici, vous voyez, vous avez la muqueuse qui est ici, qui prend le contraste, et toute cette masse correspond à un épaississement pariétal colique, qui est globalement plutôt hypodense, qui se réhausse moyennement, donc vous le voyez ici, qui correspond à un important œdème

7:05 de la paroi colique. Donc vous voyez, toute l 'épaisseur pariétale, c 'est tout ça, la lumière est ici, La lumière est relativement vide sur cet examen. Et quand on regarde, vous avez ici la dernière anse. Vous avez donc ici le sécum et le bafond sécal. On voit effectivement qu 'il y a un recrutement vasculaire avec de nombreux vaisseaux. Et vous voyez un bel épaississement marqué au niveau du sécum, de l 'angle colique droit. Vous voyez ici, vous avez la lumière ici et vous avez l 'épaississement ici. Ça se prolonge. Vous voyez, vous avez la lumière ici et vous avez l 'épaississement ici. Ça se prolonge sur le transverse, que l 'on suit très bien ici. Vous voyez que ce transverse est assez bas, puisqu 'il fait une espèce de petite bouclette. Et

7:52 vous avez la remontée du transverse ici. Vous avez l 'angle colique gauche, que l 'on suit très bien ici. Vous voyez, on va tomber sur le sigmoïde, qui lui est légèrement moins épaissi que le reste. Vous voyez, vous avez moins d 'œdème au niveau du sigmoïde. Et là ici, vous avez le rectum. d 'œdème au niveau du sigmoïde, et là ici vous avez le rectum. Donc, qu 'est -ce qu 'on met en évidence ? On met en évidence de manière assez claire un épaississement inflammatoire, œdémateux, de l 'ensemble du cadre colique. Cet épaississement est continu depuis le sécum jusqu 'au sigmoïde, et cet épaississement s 'accompagne de formation ganglionnaire inflammatoire, d 'un léger épaississement en infiltration de la graisse alentour et du fascia, d 'un petit recrutement vasculaire notamment autour

8:42 du sécum. Il y a un petit recrutement vasculaire, notamment aux hauteurs du sécum, même si, vous voyez, c 'est aussi présent sur le reste, avec cet aspect un peu peigné au niveau du mésantère, et tout cela de manière continue. Quand on a ça, il faut rechercher s 'il n 'y a pas aussi une atteinte au niveau iléal. Donc, on va regarder le petit tube digestif. Vous avez ici l 'estomac, vous avez ici le cadre du haut dénal, vous avez ici le géjunome et l 'intestin grec. Vous avez ici le géjunome et l 'intestin grêle. Donc là ici, on ne voit pas de prise de contraste pathologique, d 'épaississement, de perforation au niveau du géjunome. On va évidemment rechercher s 'il y a un épanchement intra -abdominal. Vous voyez ici, vous avez un petit peu de liquide au

9:31 niveau du cul -de -sac de Douglas. Mais qu 'est -ce que vous voyez également ? Vous voyez là ici un aspect hypertrophié de l 'annexe droite avec ici une prise de contraste annulaire d 'une structure. qui est de topographie ovarienne. Ça, c 'est tout simplement un corps jaune. C 'est tout à fait banal chez les femmes en âge de procréer. Et vous le voyez, ça s 'accompagne d 'une petite lame liquidienne adjacente. Donc, a priori, l 'épanchement n 'est pas trop lié au problème digestif, mais il est plutôt simplement lié à la phase du cycle. Il n 'y a pas de caractéristiques pathologiques. En dehors de ça, on vérifie le reste des éléments, qui le reste des éléments, et notamment au niveau hépatique, au niveau suplénique, au niveau pancréatique, au

10:21 niveau rénal ou au niveau vasculaire, on n 'a pas d 'autres anomalies. Alors on va regarder ensemble quelques petites reconstructions coronales, qui là ici montrent bien, vous le voyez, notre colon transverse très descendant, qui est très très très épaissi, très odémacié de manière continue, avec un rehaussement. C 'est au démacier de manière continue, avec un rehaussement marqué de la muqueuse et cet oedème pariétal qui est véritablement franc. On n 'a pas d 'autres anomalies. Par ailleurs, on n 'oublie pas de vérifier les bases pulmonaires dans un contexte de CRP, toujours recherché s 'il n 'y

11:06 a pas un foyer infectieux visible. Ce n 'est pas le cas. On vérifie également s 'il n 'y a pas d 'anomalies au niveau osseux, rachidien. Ce n 'est pas le cas non plus. lié au niveau osseux, rachidien, ce n 'est pas le cas non plus. Donc on se retrouve avec l 'analyse de ce dossier qui est relativement straightforward puisque les anomalies sont assez claires en scanner et le scanner permet de poser le cadre nosologiques de colites. Entre les hypothèses colites infectieuses versus colites d 'origine inflammatoire, il n 'y a pas vraiment de signe évident, franc, clair, net qui pourrait permettre de dire c 'est ça. clair net qui pourrait permettre de dire c 'est ça ou c 'est ça donc pas vraiment se mouiller sur le scanner nos collègues

11:55 urgentistes eux privilégiaient l 'hypothèse infectieuse pourquoi et bien parce que la CRP n 'était pas majeure elle était à 35 les douleurs étaient relativement brutales premier épisode il n 'y avait aucun antécédent chez la patiente ou dans la famille et donc globalement on s 'orientait plutôt vers une atteinte infectieuse en première intention. La patiente a donc été traitée par une antibiotérapie probabiliste avec contrôle biologique à 48 heures et coproculture aussi, de manière à vérifier si on arrive à mettre la main sur un germe. Le suivi a été fait

12:41 en ville avec un amendement du syndrome inflammatoire biologique au bout de 48 heures. qu 'un amendement du syndrome inflammatoire biologique au bout de 48 heures d 'antibiothérapie s 'y allait en faveur de ce diagnostic de colite infectieuse. Évidemment, les consignes ont été données à la patiente, s 'il n 'y a pas d 'amélioration ou s 'il y a une récidive d 'examen, c 'est facile de consulter un gastro -entérologue pour aller faire des examens plus poussés, avec notamment des biopsies. Voilà, on a donc un dossier qui montre de manière assez prégnante tout l 'intérêt du scanner abdominopelvien pour l 'analyse des urgences, abdominopelviennes, puisque vous avez vu, on peut faire un bilan rapide, complet, efficace

13:27 de l 'ensemble des organes de la cavité abdominopelvienne avec un examen qui dure 5 minutes. Donc, vraiment, sans exagérer, ça a complètement révolutionné la prise en charge des urgences abdominales. Voilà, ce petit dossier sympa, j 'espère vous l 'aura démontré. Si ça vous intéresse, il y a plein d 'autres dossiers d 'urgence abdominopelvienne sur la chaîne. Je vous dis en tout cas à très bientôt pour un nouveau scan, une nouvelle IRM ou une nouvelle urgence radiologique. Allez, ciao, ciao.