6. Thyroid Nodule - SURGERY AUDIO Case Presentation for Final MBBS by Ghanashyam Vaidya

Ghanashyam Vaidya www.youtube.com

Alright, here's a summary of the video, presented in a way that should be easy to follow.

Brief Summary

This video by Dr. Ghanashyam Vaidya presents a case study of a thyroid swelling. It covers everything from the patient's history and physical examination to diagnosis, investigations, and treatment options. Key takeaways include:

  • Importance of detailed history taking to differentiate between various thyroid conditions.
  • Thorough physical examination techniques for assessing thyroid swellings.
  • Understanding the significance of different investigations in diagnosing thyroid disorders.
  • Knowledge of various treatment modalities for different types of thyroid swellings, including surgical and non-surgical options.

Introduction: Patient Presentation

Dr. Ghanashyam Vaidya introduces a case of a 60-year-old Hindu female, a housewife named Kamala from a village in Thane district, who presents with a swelling in her neck for the past two years. The swelling started gradually in the midline of her neck, near the hyoid bone, without any associated pain or fever. There's no history of the swelling decreasing in size, rapid increase with pain, or new swellings in the neck.

History Taking: Ruling Out Complications and Toxicosis

The patient denies any difficulty in swallowing (dysphagia), change in voice (hoarseness), or breathing difficulties (dyspnea). There's no history of recent weight loss, bone pains, or swelling in the supraclavicular region. The patient also denies symptoms of thyrotoxicosis like palpitations, chest pain, excessive sweating, increased appetite with weight loss, diarrhea, or mental disturbances.

Menstrual and Family History

The patient had menarche at 13 years, with regular menstrual cycles of 4/28 days and moderate flow. While a detailed menstrual history isn't always necessary, it's important to ask about recent irregularities as thyroid hormones can play a role in menstrual cycle regulation. There's no family history of similar swellings, but a family history of goiters could suggest iodine deficiency in the area.

Past History and Inspection

The patient has no history of taking anti-thyroid treatment or radiation exposure in childhood, which is significant as radiation can lead to thyroid carcinoma later in life. On inspection, a single oval swelling of 3x2 cm is noted on the right side of the midline of the neck, 3 cm from the midline and 1 cm above the medial end of the clavicle. The swelling has a smooth surface and well-defined margins.

Surface Characteristics and Differential Diagnosis

The smooth surface suggests it's not a multinodular goiter, which typically has an uneven surface. Single nodules can be associated with toxic adenomas, cysts, or papillary carcinoma. If only a single nodule is palpable, it's considered a solitary nodule unless the rest of the thyroid gland can be felt, indicating a multinodular goiter with a dominant nodule.

Palpation: Techniques and Findings

The swelling rises with deglutition, confirming it's thyroid in origin. This is because the thyroid is closely related to the laryngeal cartilage. Other swellings that rise with tongue protrusion are thyroglossal cysts. Several palpation techniques are discussed, including standing behind the patient, flexing the neck to relax the sternocleidomastoid muscle, and Lahey's method for palpating the postero-medial surface of the thyroid.

Consistency, Borders, and Retrosternal Extension

On palpation, there's no local rise in temperature or tenderness. The swelling has a smooth surface, firm consistency, and well-defined borders. Firm consistency is typical of nodular goiters and primary toxic goiters, while hard consistency suggests carcinoma or long-standing calcified nodules. The lower border is 1 cm above the clavicle, and the trachea can be palpated in the suprasternal notch, ruling out retrosternal extension.

Types and Implications of Retrosternal Goiters

Knowing about retrosternal extension is important because it's a relative contraindication to medical treatment, as initial swelling from anti-thyroid drugs can compress the trachea. Types of retrosternal goiters include substernal, plunging, and intrathoracic. The video explains how to differentiate between a solitary nodule and a multinodular goiter.

Skin Fixation and Thrills

There's no skin fixation or platysma sign, which indicates infiltration by the swelling. A thrill, characteristic of primary thyrotoxicosis due to increased vascularity, is also absent. The video explains how to palpate for a thrill.

Carotid Pulsations and Malignancy Signs

Carotid pulsations are felt equally on both sides but are slightly displaced backward on the right side. Displacement of carotid vessels suggests malignancy. Clinical signs indicative of malignancy include rapid growth, painless nodule, new nodules after 40 years, hard consistency, fixation, difficulty feeling carotid pulsations, tracheal deviation, hoarseness, Horner's syndrome, and hard lymphadenopathy.

Tracheal Deviation and Kocher's Test

The trachea is slightly deviated to the left, and Kocher's test is negative. Kocher's test involves compressing the thyroid from both sides while the patient extends their neck and takes a deep breath. A positive test, indicated by tracheal obstruction, suggests a tight goiter. The video also discusses saber-sheath trachea, where the trachea is compressed laterally in long-standing goiters.

Anterior vs. Posterior Growth and Percussion

The video explains why goiters tend to grow posteriorly due to the weaker posterior layer of the pretracheal fascia. Percussion over the manubrium is not dull, ruling out retrosternal goiter. Auscultation may reveal a systolic bruit over the swelling, especially in vascular goiters.

Signs of Thyrotoxicosis and Myxedema

The patient shows no signs of thyrotoxicosis, such as tremors, lid lag, or exophthalmos. The video details how to examine for lid lag (Graefe's sign) and exophthalmos. It also differentiates between true exophthalmos and apparent proptosis due to lid retraction. Signs of myxedema, such as thinning of skin, edema, and hoarseness of voice, are also absent.

Retrosternal Extension and Metastasis

There are no signs of retrosternal extension, such as dilated veins on the chest wall or inability to palpate the trachea in the suprasternal notch. Horner's syndrome, resulting from compression of the cervical sympathetic chain, is also absent. Finally, there are no signs of metastasis, such as enlarged cervical lymph nodes or bony tenderness.

Diagnosis and Investigations

The diagnosis is a non-toxic solitary thyroid nodule without retrosternal extension or exophthalmos. Investigations include complete blood count, blood sugar, urea, creatinine, ECG, chest X-ray, neck X-ray, ultrasonography, thyroid function tests (T3, T4, TSH), and fine needle aspiration cytology (FNAC).

Specific Investigations and Sleeping Pulse Rate

Specific investigations include a sleeping pulse rate to assess for thyrotoxicosis, laryngoscopy to check vocal cord movement, and a thyroid scan (I-131 study) to determine if the nodule is functioning or non-functioning. The video explains how to check the sleeping pulse rate accurately.

Treatment Options and Surgical Considerations

For a clinically euthyroid solitary nodule, surgery (right hemithyroidectomy) with frozen section biopsy is advised. If malignancy is found, a total thyroidectomy is performed. For multinodular goiters, a subtotal thyroidectomy is preferred, leaving behind some normal thyroid tissue.

Management of Thyrotoxicosis and Thyroid Cancer

Mild thyrotoxicosis is managed with rest and anti-thyroid drugs (carbimazole). If drugs are ineffective or cause side effects, surgery or radioiodine ablation is considered. For papillary carcinoma, total thyroidectomy with removal of involved lymph nodes is performed, followed by lifelong thyroxine supplementation. Follicular carcinoma requires total thyroidectomy followed by a bone scan to detect metastasis. Anaplastic carcinoma is treated with radiotherapy, but total thyroidectomy may be justified if the capsule is not infiltrated. Medullary carcinoma requires total thyroidectomy with resection of involved lymph nodes.

Conclusion

Dr. Vaidya concludes the presentation, summarizing the key aspects of the case study.

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Transcript

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16:13 द लैंड पर्टिकुलर लीवर व पोल्स हाउ डिड यू फील पॉइंट स्टूड बिहाइंड थे पेशेंट एंड लेफ्ट हैंड लाइटली ओवर द स्वेलिंग वर्ग व पोल दहन व सिगरेट लाइट लिए अदरवाइज स्थल में भी मिस्ट एंड ट्रांसमिटेड पल्सेशंस ऑफ द कैरोटिड में भी फेल्ट कैरोटिड आर्टरी पल्सेशंस रॉयल एनफील्ड एंड इक्वल ऑन बोथ साइड्स बर्ड यार डिस्प्ले स्लाइटली बैक वर्ड्स ऑन द राइट साइड व्हाट इज दिस साइन थिस सर्विस वे रीसेंट इट्स दैट B.Ed कॉलेज स्टूडेंट्स ऑफ द ईयर अवॉर्ड बीयर्स डिस्प्लेसमेंट कैरोटिड vessels बैकवर्ड्स एंड हाउ टू वर्ड्स शुद्ध कैरोटिड पल्सेशंस रॉयल इनफील्ड बिहाइंड द पोस्टीरियर जॉब

16:58 वेल इन वैरीयस मैलिग्नेंट इनफील्ट्रेशन आफ कार्सिनोमा आफ थाइरॉएड कि ऐंगल्स धके रोटी ट्री शुद्ध कैरोटिड पल्सेशंस पर वीकली फील्ड और नॉट फील ठाट ऑल विचार दश क्लीनिकल साइंस इंडिकेटिव आफ मेघवंशी इन थाइरॉएड रेपिडली एंड लर्निंग पेनलेस नोड्यूल और रैपिड डेवलपमेंट आफ लोंग स्टैंडिंग नोड्यूल अपीयरेंस ऑफ न्यू ऑर्लियंस इनफॉरमेशन अबाउट फोर्टी ईयर्स हार्ड कंसिस्टेंसी फिक्सिट ईयर रिस्ट्रिक्शन आफ मोबिलिटी डिफिकल्टी इन फीलिंग कैरोटिड पल्सेशंस ट्रेक रिनुअल आफ अट्रैक्शन एंड फोर्सज आफ वॉइस हॉरर सिंड्रोम एंड हार्ड लिंफेडनोपैथी प्रोसीड विद अट्रैक्टिव स्लाइटली डिस्प्लेज्ड विद

17:45 लेफ्ट कॉकर्स टेस्टिस नेगेटिव हाउ टो डेमोंस्ट्रेट द कॉकरोच टेस्ट आ पेशेंट टो एक्सटेंड अनेक एंड टेक ए डीप ब्रेथ थ्रू थे ओपन माउथ मऊ कंप्रेसर थाइरॉएड फ्रॉम बोथ साइड्स अपीयरेंस सब्सक्राइब परिंडे कि ट्रैक रियल ऑप्शन डिपॉजिट यू कॉकर्स टेस्ट व्हाट इज स्ट्राइडर त्यौहार साउंड प्रोड्यूस्ड बाय थे पैसेज आफ ए ग्रुप आफ रिलीफ स्क्रिप्टेड वे इन विच कंडिशंस ब्रिगेड पॉजिटिव कॉकर्स टेस्ट टिपिकली डेमोंस्ट्रेटेड इन द स्काई बट ट्रैक र long-standing मल्टी नोड्यूलर डाक्टर वैद्य अट्रैक्ट किया इस फ्लाइट अटेंडेंट एरो पोस्टीरियर लीईए ब्लूटूथ रेडियो

18:32 मिर्ची अगर ट्रैक ईयर रिंग सर शॉट सॉलिड कंप्रेस ड्यूरिंग कॉकर्स टेस्ट में अलसो बे सीन ठेके अलाट ट्रैक्शन यू टू एलिमेंट्स एंड रिडल्स थाइरॉएडाइटिस व्हाट इज है बट रेगुलर स्कैम अरविंद शीट फॉर थिस अवॉर्ड इन लोंग स्टैंडिंग लाज मल्टी रॉयटर्स अट्रैक्ट किया इस कंप्रेस्ड फ्रॉम बोथ साइड्स एंड ग्रैजुअली कन्वर्टेड इनटू ए बिड टो पोस्टीरियर सिलेक्ट इट विल बे वेरी वेल अप्रिशिएटिड इन एक्सल कि इन एंटीरे पोस्टीरियर भैरू wide-eyed लॉर्ड प्रेशर पौंड अट्रैक्टिव एंड यू फिगर्स वेयर नीडेड प्लेंटी आफ स्पेस to grow एंटीरियर्ली सरदा एंटीरियर लेयर आफ फ्री ट्रेड डिफिसिट आईएस वेरी स्ट्रांग एंड प्रीवेंट्स एंटीरियर ग्रोथ ऑफ द

19:19 ग्लैंड वेयर इज पोस्टीरियर प्लेयर ऑफ द फिश आईएस थिन एंड फिल्म्स ई एंड प्रोवाइड्स ए लाइन आफ लीस्ट रेजिस्टेंस हैंड साइड ड्रोस बैकवर्ड्स एंड इन थिस इंटरएक्टिव एंड अलसो फीचर्स फोन पर क्वेश्चन नोट ओवरकम एवरी यंगस्टर नाइस रेस्टोरेंट व्हाय बिकॉज आफ्टर लाइंग ट्रैक किया इन प्रेजेंस आफ नेशनल वोटर डे कम्स पेड़ और अटल चौक स्टेशन मों सिस्टॉलिक विरुद्ध स्वेलिंग एंड व पोल फाइब्रॉयड राइट नऊ आफ्टर थे लोकल एग्जामिनेशन विल लुक फॉर द साइंस ऑफ करो टॉक्सिक कोसिस मिडिया थ्रेट चैनल एक्सटेंशन एंड मेटास्टैसिस प्रॉफिट

20:06 दर्द साइंस ऑफ़ हीरो टॉक्सिक वेस्ट इज इट इज नॉट ट्रू ओर करंट अफेयर्स 28 अमोंग र फीयर्स एंड जॉर्जेट डिज़ाइनर नेगेटिव लॉटरी नंबर्स ऑफ द आर्ट स्ट्रेच हैंड्स रुपए टंग दास की नार्मल कॉफी नार्मल नोट एक ही कार्य इरेगुलेरिटी और बॉन्डिंग पल हाउ डू यू लुक फॉर थे जॉब वास फर्स्ट पेशेंट्स ट्रीटेड एंड रिसेंटली फॉरवर्ड डाइजेस्टिव पावर प्वाइंट एंड द लेवल नॉर्मल लोअर लिड मार्जिन जस्टिस लिंब्स एंड 6 क्लॉक इन प्रेजेंस आफ एग्स सब्सक्राइब सीन बिटवीन द लिंब्स एंड लोअर लिड मार्टिन सेंट लुइस एग्जामिनड बाय ने

20:54 Bigg Boss मैटर विद पेशेंट्स सेटिंग ऑन स्टूल स्टैंड बिहाइंड हर विद दर हैंड ऑल द फॉरेस्ट एंड ड्रॉइंग ओं हेर आउट ऑफ द कि एंड इंस्पेक्टर आफ ऑर्डर्स फ्रॉम अबाउट इन लाइन विद थे फोरहेड The Amazing ऑफ द बॉडी कैन बे अप्रिशिएटिड बाय थिस मेथड वायर्स बिल्डिंग ओकर ड्यू टो एक्सेसिव डिपोजिशन आफ वेस्ट इन थे ग्लोबल स्पेस प्लस इन लेट स्टेज इस इंट्राडक्टल एडिमा व्हाट इज द परसेंटेज ऑफ फ्लावर्स वाइडनिंग ऑफ द ब्रिटिश अब टूरिस्ट अट्रैक्शन ऑफ द गिविंग फॉल्स एविडेंस आफ एनिमल्स विद इंटेलेक्चुअल एंड हाउ डिफरेंट फ्रॉम ए

21:41 कैंसर पेशेंट फॉर थे राइज इन थे अप्पर लिप मार्जिन एंड लिंब्स वेयर क्लॉथस बट रदर थन नॉरमल पोजिशन एंड सेकेंड्ली एग्जामिनेशन बाय दर्स ओं ट्यूजडे 21 जुल 20th होस्ट साइन टो अपीयर इन थे जो प्लस वन ग्राफ साइन आफ लेग व्हाट इज इट अ फर्स्ट पिक पेशंस हेड विद वन हैंड दिन होल्डर इंडेक्स फिंगर लेफ्ट हैंड अट ए डिस्टेंस आफ थे गेंजेस फॉर पेशेंट्स एंड पेशेंट इट इज द ग्रेट खली पेट रेपिडली लुक बिहाइंड द

22:27 थिंग यू कैन यू टेल मी द वेरियस साइंस ऑफ द ईयर सब्सक्राइब एंड विडेनिंग आफ लिबरेशन सब्सक्राइब एंड सब्सक्राइब लुकिंग फॉरवार्ड थिस विद हेर हसबैंड वास विद एग्जांपल 100 ऑफ द वॉल्यूम इंक्रीज़ फॉर दर दर इस इंट्राडक्टल इंजेक्शन अरेस्ट इन सॉइल अटेंशन एंड फेल्ट नो प्लेजर विद पॉजिटिव

23:13 मूवी सेंड यह रियलटी इन कन्वरसेशन विद पेशेंट्स आफ टू लोकेटेड नियर ऑब्जेक्ट एंड व्हाट इज प्रोग्रेसेस ऑप्टिमस इट इज द कंडीशन विरुद्ध एकजुट फिल्मों से कंटिन्यूज टो इंक्रीज लेंथ ली आफ्टर अनदर वेरी सक्सेसफुल ट्रीटमेंट हेलो टॉक्सिक वेस्ट इज द एक्टिविटी आफ विजन डिक्रीज विद स्कीमों से सिद्ध कंजंक्टाइवा व इंटरनेट सेंसेशन साफ कर नियमित रिजल्ट एंड अल्सर्स एंड मस्कुलर पर इस गिविंग राइज टो एग्जॉथर्मिक ऑफ एयरोप्लेन जिया कैन यू डिफरेंटशिएट बिटवीन एंड एग्जॉल्टेड वाइज एंड डबल मीनिंग आफ थे व्होल न्यू ट्रैक्टर और विटल ट्यूमर इस द प्रेजेंट इन थे

23:58 यूनाइटेड विद जिम्स इन केस आफ विटल फोर्स विद प्लेसमेंट आफ ए स्मॉल बट इस इंपॉसिबल और डिफिकल्ट यह वर्ड इन थे प्रोडक्शन प्रोसेस हाउ डिड यू लुक फॉर द टाइम्स आईएस थे पेशेंट टो स्ट्रेच आउट हराम हॉरिजॉन्टे लिफ्ट वर्ड्स विद फोरम्स प्रोटेस्टेड एंड फिगर्स अरे स्लाइटली डैमेज्ड वॉच फॉर फाइन ट्रैवल्स ऑफ द फंगस से कंट्री आईएस क्लीयर्ड टो ओपन हेर माउथ प्रोत्रूड अट्टंस लाइटली विदाउट टचिंग आईटी थॉ थे लिप्स एंड होलीडे फॉर थर्टी सेकंड्स आई वॉच फॉर ब्रीचिंग ऑफ द टंग गुडगांव हैंड ड्रॉन ओं साइंस ऑफ मिडिवल डिड नॉट थिंकिंग

24:43 स्किन नो एडिफिस एंड लिसन सौंफ वॉइस और मेंटली 3G ड्रॉन ओं साइंस ऑफ रेड क्रॉस कर्नल एक्सटेंशन व्हाट आर द साइंस ऑफ रेड क्रॉस कर्नल एक्सटेंशन ओन इंस्पेक्शन डाइलेटेड वहीं सुबह चेस्ट वॉल एंड डेफिनेशन आफ हिस ओन पलपेशन इनेबिलिटी टो पे ट्रैक ईयर रिंग्स इंद्रप्रस् टनल मच एंड इनेबिलिटी टो सी और पेट द लोअर ऑर्डर ऑफ द स्वेलिंग ऑन पर क्वेश्चन और दलों व मसूरी मिस्टर न एलीवेशन आफ बोथ आर्म्स अबोध हेड प्रोड्यूसर रेस्पिरेट्री डिस्ट्रेस और कंजर्वेशन आफ मैस एंड प्रेजेंस आफ फॉर्मर सिंड्रोम व्हाट इज

25:29 हॉरर सिंड्रोम इट इज द सिंड्रोम रिजल्टिंग फ्रॉम परेशान ऑफ द सर्वाइकल सिंपल प्रतिक शीठ एंड 5 दर्स फ्रॉम गिवन इट्स कैरक्टर्स बैकोंस पेजेस एंड नैरोइंग आफ द पर ब्रिटिश व इन फिल्मों से रिसेशन ऑफ द वॉल रीडिंग ऑफ द कंजंक्टाइवा डाइलेटेशन ऑफ द ब्लड वेसल्स आफ्टर लॉट्स आफ सिंपैथेटिक भेजो कॉन्ट्रैक्टर सप्लाई ऐडसेंस ऑफ सिल्लियों स्पाइनल रिप्लिकेट्स एंड लीडर्स इन लॉ ब्लूटूथ सेटिंग ऑन द एक्स फैक्टर साइड आफ S2 रिपीट कॉर्ड्स पेजेस टो सिटिजन आफ थे वर्ल्ड वास रीडिंग आफ कंजरवेटिव वेबसाइट सिल्लियों स्पाइनल रिफ्लेक्सेस एंड एनी

26:17 प्रोसेस दर्जनों साइंस ऑफ़ मेटास्टैसिस इट इज सर्वाइकल लिंफ नोड्स हर नोट एंड लार्ज नो हार्ड स्प्रिंग ओवर 10 कल चेस्ट इज नार्मल नोट बोनी टेंडर ने स्वर डिफॉर्मिटी पर एब्डोमन लीवर इज नॉट पाल्पेबल एंड नो फ्री fluid माय डायग्नोसिस non-toxic सॉलिटेरी थायराइड नोड्यूल विद नो रिग्रेट्स टनल एक्सटेंशन एंड नोएडा ऑफिस कलेक्शन non-toxic सॉलिटेरी थायराइड नोड्यूल विद नो रेडक्रॉस कर्नल एक्सटेंशन एंड नोएडा ऑफिस कलेक्शन पेरिस वॉटर इन्वेस्टिगेशन विल ऊ आस्क फॉर ब्लड फॉर कंपलीट रीमो

27:02 वॉल्यूम ब्लड शुगर nh31c ब्लड यूरिया एंड सिरम क्रिएटनीन धीमी सीजी फॉरेस्ट राइट्स स्टोरीज एंड रिलेशंस एक्सरे आफ चेस्ट फॉर मेटास्टैसिस एंड रेड क्रॉस चैनल को ईस्टर एग्स अरे ऑफ द नेकेड इन थे बैटल फॉर डिवोशन एंड कोऑपरेशन आफ डर्ट ट्रेक नियर एंड फॉर कैलशिफिकेशन इन थाइरॉएड सीन इन फॉलिकुलर कार्सिनोमा और ओल्ड हेमोरेजिक नोड्यूल्स अल्ट्रासोनोग्राफी टू स्टडी थाइरॉएड ग्लैंड स्ट्रक्चर टो आईडेंटिफाई नोड्यूल्स डेढ़ साइज नंबर पोजिशन एंड ब्रदर्स सॉलिड और स्टिक एंड अलसो डिटेक्ट्स सर्वाइकल लिंफ नोड्स डैंड्रफ स्पेसिफिक इन्वेस्टिगेशंस स्लीपिंग पल्स

27:50 रेट डायरेक्ट ओर इनडायरेक्ट लिंग उसको पी फॉर रिकॉर्ड पल सीईए थाइरॉएड फंक्शन टेस्ट इस सीरम पति फॉरेन डेट स्टडी फॉर नोड्यूल्स डेफिनेशन कि गाइडेड बाय अल्ट्रासोनोग्राफी नेसेसरी टो गेट हिस्टोपैथोलॉजिकल डायग्नोसिस एंड आए 131 स्टडी टो सी वेदर नोड्यूल्स फंक्शनिंग और कोल्ड गुड हाउ डू यू चेक्ड स्लीपिंग पल्स रेट आई विल चेक थे स्लीपिंग पल्स रेट इन अर्ली मॉर्निंग 845 ई एम क्रेज़ी अबाउट टू अवर्स बिफोर थे शेड्यूल्ड टाइम टू गेट अब विदाउट डिस्टर्बिग पेशंट स्लीपिंग पल्स रेट गिवर क्लीनिकल जजमेंट फॉलो टॉक्सिक वेस्ट इज अब

28:35 20 मिनट माइल 90 पर मिनट मॉडरेट एंड मोर थन वन टाइम पर मिनट इस कंसीडर्ड एस सीनियर थाइरोटॉक्सिकॉसिस एंड व्हाई डू यू डू इन थे ग्लेयरिंग उसको पी इन थे ग्लेयरिंग उसको पी फॉर वोकल कॉर्ड मुमेंट इस मेडिकोलीगल ही इंपोर्टेंट बिफोर सर्जरी एंड शोल्ड बे परफॉर्म्ड यूनिफार्म वॉयसेस नार्मल Bigg Boss ग्रैजुएल ऑन सेट डिजिटल नॉर्मल से इस वेलकम प्रिंटेड एंड दर में भी नोटिसेबल चेंज इन बॉयज डू यू नो एनी अदर टेस्ट विच अरे नॉट रुटिनली डन नऊ सिर बेसल मेटाबोलिक रेट मेज़रमेंट ऑफ़ 10थ रिफ्लेक्सेस प्रोटीन डायोड इन विचारों

29:22 क्वालिटी थ्री फैक्टर्स विच गिव्स जफरी थायरोक्सिन इंडेक्स एंड गिव द रिजल्ट्स अरे इक्विवोकल रेडियोएक्टिव आयोडीन 131 स्टडी विद T3 सप्रेशन टेस्ट अवैध हॉरमोन लेवल्स इन थे ब्लड ठाट डायरेक्टली एस सऊदी स्टेट्स हैव मोर लेवल्स यस हाउ विल यू रीड थिस सर्विस इस सॉलिटेरी नोड्यूल विशेष क्लिनिकली यू थायराइड 100 विल एडवाइज सर्जरी ई एम राइट हैंड साइड टो मीट विद फ्रोजन सेक्शन बायोप्सी गिफ्ट मैलिग्नेंट ऑन फ्रोजन सेक्शन दिन दो ऑपरेशन विल प्रोसीड टोटल थाइरॉएडेक्टोमी विडॉस हाइपर अपने मित्र एस लेबल्स ऑफ T3 t4 दिन एक सीजन ऑफ द नोड्यूल विद राइट है मिड-डे मील

30:09 और रेगुलेशन ऑफ रेडियोआयोडीन कैन बे कंसीडर्ड एंड यू हैव मल्टीप्ल रोलर कोस्टर दिन विलेज वाइज पर्सनल फेवरेट रेमिडी लीव बिहाइंड एस मच आफ नॉरमल कैरेट यूनिट साइड एस पॉसिबल एप्रोक्सीमेटली द साइज ऑफ़ नार्मल थाइरॉएड ग्लैंड अवे ऑल नोड्यूल्स मस्ट बे रिमूव्ड बीच में नेसेसिटी एंड रिमूवल आफ ऑलमोस्ट द रोल ऑफ द ग्लैंड हाउ डू यू रीड थे प्रोडक्शन प्रोसेस फॉर माइल्स हेलो टॉक्सिक उस इस आई विल एडवाइज रेस्ट एंड स्ट्रैंथ विल राइज टो कंट्रोल र सिम्टम्स डैड एंटी-थायरॉइड ड्रग कर भी MS Word अब 210 मिलीग्राम टैडियस एंड दिन मेंटेन विदस्टैंड 250 मिलीग्राम बर्थडे

30:55 गिफ्ट एंटीथाइरॉएड ड्रग्स शोल्ड नो एडेक्वेट रिस्पोंस और अरे एसोसिएटेड विद साइड इफैक्ट्स कर देना आई विल एडवाइज सर्जरी सब टोटल और टोटल थाइरॉएडेक्टोमी इज द पेशेंट इस हायर इस फॉर सर्जरी ईएस रेडियोआयोडीन एबलेशन में भी प्रेफर आल्सो इज द परसेंटेज अबाउट फोर्टी ईयर्स आफ एज इट इज द क्वार्टर स्मॉल एंड डेफिनेशन रिपोर्ट इस बिना ने रेडियो एग्जामिनेशन शोल्ड बे कंसीडर्ड एंड वेदर रिपोर्ट ऑफ एनएफसी इज वैलेंसी फॉर पिलर कैसिनोवा टोटल थाइरॉएडेक्टोमी एडिटिव मल्टीसेंटर मृत्यु म प्लस रिमूवल आफ इन लर्च सर्वाइकल लिंफनोड नो रेडिकल एडिशन

31:42 फॉलोवड बाय ए life-long थायरोक्सिन सप्लिमेंट फॉलिकुलर कार्सिनोमा टोटल थाइरॉएडेक्टोमी डे सर्जरी सुबह फॉलोवड बाय बोन स्कैन एंड इफेक्टिव मेटास्टैसिस बे प्रेजेंट एनी व्हेयर इन द बॉडी टैबलेट गेम बाय रेडियो ID एंटर प्लास्टिक कैसिनोवा की कुंडली रेडियोथेरेपी बट युद्ध थाइरॉएड कैप्सूल्स नोट इनफील्ट्रेटेड एंड दर नो मेटास्टैसिस दिन टोटल थाइरॉएडेक्टोमी जस्टिफाइड इन मेडिकल रिकॉर्ड्स इनोवा टोटल थाइरॉएडेक्टोमी विद रिसेप्शन ऑफ द इंवोल्व लिंफ नोड्स और रेडिकल एडिशन वेरी गुड डे थैंक यू सर

32:28 इस देश क कंप्यूटर्स 10 सिक्स्थ क्लास प्रेजेंटेशन इन थे सीरीज आफ कैसेट क्लिनिक्स ऑफ जनरल सर्जरी बाय डॉ घनश्याम व य ज

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