Resumen Breve
Este video trata sobre cómo lograr una anestesia profunda en endodoncia, abordando las causas del fracaso anestésico y ofreciendo soluciones prácticas. Se discuten técnicas, combinaciones de anestésicos y recomendaciones personales para asegurar un tratamiento indoloro. Los puntos clave incluyen:
- Identificar y solucionar errores técnicos en la administración de la anestesia.
- Considerar problemas anatómicos y factores psicológicos del paciente.
- Manejar problemas fisiológicos como la inflamación y la presencia de canales de sodio resistentes.
- Utilizar combinaciones estratégicas de anestésicos y técnicas accesorias para maximizar la eficacia.
Introducción
El video da la bienvenida a una conferencia grabada sobre anestesia profunda en endodoncia, agradeciendo a los patrocinadores, incluyendo Inteligencia Dental y AOA. Se destaca la importancia de ofrecer temas actuales y útiles con alta calidad, impartidos por conferencistas expertos. Se invita a los espectadores a participar en conferencias webex en vivo y a utilizar los recursos disponibles en el canal de YouTube, así como a enviar sugerencias y comentarios.
Importancia de la Anestesia Profunda en Endodoncia
El orador subraya la importancia de lograr una anestesia profunda en endodoncia para eliminar el dolor y transformar el tratamiento en una experiencia asintomática. Contrasta esto con la práctica pasada, donde los tratamientos a menudo se realizaban con dolor. La anestesia profunda implica el conocimiento de la anatomía, la fisiología y las razones por las cuales a veces no se logra una anestesia completa. El objetivo es permitir cualquier tratamiento de principio a fin sin molestias para el paciente.
Causas Comunes de Fracaso Anestésico
Se identifican varios escenarios clínicos que dificultan la anestesia, como la pulpitis irreversible sintomática, el dolor provocado por estímulos fríos, calientes o dulces, el dolor espontáneo y el dolor al masticar. También se mencionan la peritonitis apical sintomática y el absceso alveolar agudo como condiciones que históricamente se consideran difíciles de anestesiar. Se plantea la pregunta de si estas creencias son ciertas y se promete ofrecer técnicas y consejos para lograr la anestesia en estos casos.
Anatomía del Nervio Trigémino
Se revisa la anatomía del nervio trigémino, su origen exocraneal y su entrada al cráneo a través del agujero Magno. Se describe cómo se divide en tres ramas principales: oftálmica, maxilar superior y mandibular, y cómo cada una sale del cráneo a través de diferentes agujeros. Se detalla la inervación sensorial de los dientes y la mucosa por las ramas maxilar superior y mandibular, destacando las diferencias en la densidad cortical ósea entre el maxilar y la mandíbula, lo que afecta la facilidad de la anestesia por infiltración.
Teorías de Transmisión del Dolor
Se explican las teorías de la especificidad en la transmisión del dolor, donde las fibras pulpares captan información de temperatura, presión y otros estímulos. Se describen las fibras A y C, y cómo transmiten la información a través de neuronas de primer, segundo y tercer orden hasta la corteza cerebral, donde se procesa el dolor. Se distinguen dos tipos de dolor: el dolor dentinal, causado por túbulos dentinarios expuestos, y el dolor inflamatorio, mediado por mediadores químicos como prostaglandinas y leucotrienos.
Fisiología de la Conducción Nerviosa
Se revisa la fisiología de la conducción nerviosa, incluyendo la estructura de la fibra nerviosa con su axoplasma, axolema y células de Schwann. Se explica cómo la membrana celular, compuesta por una doble capa de fosfolípidos, permite el ingreso de metabolitos y la excreción de catabolitos, siendo selectivamente permeable a iones de sodio y potasio. Se presentan las teorías del receptor específico y la expansión de la membrana para explicar el efecto anestésico.
Teoría del Receptor Específico
Se detalla la teoría del receptor específico, donde la carga interna negativa de la fibra nerviosa en reposo se revierte cuando el sodio penetra a través de canales abiertos durante la inflamación o el traumatismo, generando un potencial de acción y dolor. Se explica cómo los anestésicos bloquean la entrada de iones de sodio al unirse a receptores específicos dentro del canal de sodio, evitando la depolarización y el disparo del dolor.
Componentes y Función de los Anestésicos Locales
Se describen los componentes de un anestésico local, incluyendo la cadena intermedia, la parte lipofílica (ácido benzoico o anilina) y la parte hidrofílica (ácido acético o etil alcohol). Se explica cómo el anestésico se divide en forma base (RN) y catión (RNH+), donde la forma base facilita la difusión a través de la membrana nerviosa y el catión se une al canal de sodio para bloquearlo. Se destaca la importancia de utilizar anestésicos con alta cantidad de forma base en pacientes con dolor.
Teoría de la Expansión de la Membrana y Anestésicos Tópicos
Se explica la teoría de la expansión de la membrana, que describe cómo funcionan los anestésicos tópicos. Se enfatiza la importancia de secar la mucosa y permitir que el anestésico tópico permanezca en contacto con la mucosa durante al menos un par de minutos para lograr una difusión efectiva. Se menciona que, aunque su efecto es de corta duración y poca profundidad, puede ser suficiente para insertar la aguja con menos dolor.
Problemas de Anestesia en Endodoncia: Errores de Técnica
Se categorizan los problemas de anestesia en cuatro grupos, comenzando con los errores de técnica. Se destaca la importancia de localizar correctamente la espina de Spix en la mandíbula para un bloqueo anestésico efectivo del nervio dentario inferior. Se advierte sobre los riesgos de quedarse corto o meter la aguja demasiado profundo, lo que puede resultar en anestesiar el nervio lingual o la glándula parótida en lugar del nervio deseado. Se aconseja, en caso de un primer bloqueo fallido, intentar más arriba y más atrás para encontrar el tronco mandibular.
Errores de Técnica Comunes y Soluciones
Se aborda el error común de colocar anestésico solo en el fondo de saco del primer molar superior, lo cual no garantiza una anestesia pulpar completa debido a la inervación dual del diente. Se recomienda bloquear tanto el nervio alveolar superior posterior como el medio para asegurar una anestesia profunda. Se enfatiza la importancia de sentar al paciente después de la anestesia para potenciar su efecto, aunque no se conozca la razón científica detrás de esto.
Problemas de Anestesia: Necrosis Pulpar y Ventana Anestésica
Se discute la necesidad de anestesiar incluso en casos de necrosis pulpar, ya que aún puede haber fibras vivas a nivel apical. Se explica cómo la degradación de neutrófilos y bacterias puede causar microabscesos pulpares y ensanchamiento del ligamento periodontal, requiriendo una anestesia profunda. Se advierte sobre el error de la "ventana anestésica", donde la repetición de anestesia en el mismo lugar causa inflamación y reduce la eficacia, y se aconseja dar suficiente tiempo (10-15 minutos) a cada bloqueo anestésico.
Problemas de Anestesia: Factores Anatómicos
Se abordan los problemas anatómicos que pueden dificultar la anestesia, como la presencia de un nervio dentario inferior bífido, que requiere bloquear ambas ramas. Se explica cómo la composición de las fibras nerviosas, con fibras externas que dan sensación de anestesia en labio y mucosas, y fibras centrales que dan anestesia pulpar, requiere un tiempo de espera de 15-20 minutos para que el anestésico penetre completamente. Se menciona la inervación accesoria del nervio milohioideo en algunos molares inferiores, que puede requerir anestesia adicional.
Problemas de Anestesia: Factor Psicológico
Se destaca la importancia del factor psicológico en la anestesia, ilustrando cómo un ambiente estresante o una actitud negativa del dentista pueden bloquear las vías descendientes inhibitorias del dolor y aumentar la percepción del dolor. Se enfatiza la necesidad de crear un ambiente relajante y ser empático con el paciente para facilitar la anestesia. Se menciona cómo factores socioeconómicos y hormonales, como la menopausia, pueden influir en el umbral del dolor.
Problemas de Anestesia: Factores Fisiológicos
Se abordan los problemas fisiológicos que dificultan la anestesia, especialmente en casos de absceso apical agudo. Se explica cómo el pH ácido en un absceso reduce la eficacia de la lidocaína, disminuyendo la cantidad de anestésico que penetra la fibra nerviosa. Se recomienda usar anestésicos con pKa más bajo y mayor porción base, como la mepivacaína, y anestesiar lo más lejos posible del diente afectado.
Canales de Sodio Resistentes y Inflamación Neurogénica
Se discuten los problemas verdaderos para lograr anestesia profunda, incluyendo la síntesis de nuevos canales de sodio resistentes a tetrodotoxina y la inducción de inflamación neurogénica. Se explica cómo estos canales de sodio son más resistentes a la lidocaína y cómo la inflamación neurogénica causa alodinia (dolor por estímulos no dolorosos) e hiperalgesia (aumento en la percepción del dolor). Se menciona la estimulación antidrómica del nervio dentario inferior y la liberación de neuropéptidos como la sustancia P y el péptido relacionado genéticamente a la calcitonina, que contribuyen a la hiperalgesia y la alodinia.
Soluciones: Manejo de Anestésicos
Se presentan soluciones para los problemas de anestesia, comenzando con el manejo de diferentes anestésicos. Se revisa la clasificación de los anestésicos según la cadena intermedia y se destacan la mepivacaína, la articaína y la lidocaína. Se explica la composición del cartucho anestésico, incluyendo el anestésico local, el vasoconstrictor (epinefrina o felipresina), el cloruro de sodio y el vehículo (agua destilada). Se detalla cómo calcular los miligramos de anestésico en función del porcentaje y cómo interpretar la dilución del vasoconstrictor.
PKA, Liposolubilidad y Protocolo para Casos Complicados
Se explica el concepto de pKa y su importancia en la eficacia del anestésico en tejidos ácidos. Se destaca que la mepivacaína tiene el pKa más bajo y la mayor cantidad de forma base. Se menciona la importancia de la liposolubilidad para atravesar la vaina de mielina, siendo la articaína la más liposoluble. Se presenta un protocolo para anestesiar casos complicados, que incluye un primer bloqueo con mepivacaína al 3% sin vasoconstrictor, seguido de un segundo bloqueo con articaína al 4% con epinefrina y un tercer bloqueo con lidocaína con epinefrina.
Dosis Máximas y Consideraciones Adicionales
Se explica cómo calcular la dosis máxima recomendada de cada anestésico en función del peso del paciente, utilizando fórmulas específicas. Se destaca la ventaja de la lidocaína en la inactivación de neuropéptidos cuando se coloca de manera intraligamentaria o intraósea. Se discuten las consideraciones para mujeres embarazadas, mencionando que se pueden utilizar hasta dos cartuchos de lidocaína, mepivacaína o articaína. Se mencionan opciones para acelerar el efecto anestésico, como beber mucha agua o utilizar cartuchos de orav (mesilato de fentolamina).
Técnicas Accesorias de Anestesia
Se presentan técnicas accesorias de anestesia, incluyendo la anestesia intraligamentaria, la anestesia intraósea y la anestesia intrapulpar. Se explica cómo la anestesia intraligamentaria funciona por vasoconstricción y requiere epinefrina, y se mencionan sus contraindicaciones en pacientes con problemas del corazón y en dientes deciduos. Se describe la técnica de anestesia intraósea utilizando el sistema staben o XP, y se muestra un video demostrativo. Se explica cómo la anestesia intrapulpar funciona por presión y se utiliza después de acceder a la cámara pulpar.
Manejo Preoperatorio con AINEs y Receta Final
Se enfatiza la importancia de manejar preoperatoriamente el dolor con AINEs, como el ketorolaco sublingual, para inhibir la producción de prostaglandinas. Se presenta un estudio que demuestra la eficacia del ketorolaco en reducir el dolor al acceder a la cámara pulpar. Se ofrece una "receta de cocina" final para el manejo de pacientes con dolor, que incluye un AINE preoperatorio, un primer bloqueo con mepivacaína al 3%, un segundo y tercer bloqueo con articaína y lidocaína, un refuerzo vestibular con articaína y anestesia intraligamentaria o intraósea en casos severos.
